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>>Demande de rendez-vous : étape 1 (fiche d'identité)

Rendez-vousCe formulaire vous permet de demander un rendez-vous en ligne. Nous vous recontacterons ensuite, par téléphone, GSM ou E-mail, afin de fixer définitivement avec vous le rendez-vous souhaité.

Vous pouvez aussi trouver coordonnées et informations utiles au départ de la liste électronique des consultations et consultants.

Il est aussi possible d'annuler ou de modifier un rendez-vous en ligne via cette autre page.

Merci de remplir tous les champs marqués d'une étoile *.

Cette demande de rendez-vous est-elle  pour votre enfant  ou pour une autre personne  ? *

Informations concernant le patient :

Nom du médecin/pédiatre traitant *

La consultation de votre enfant a-t-elle été demandée par votre médecin ? Oui   Non

Le patient a-t-il déjà été soigné à l'Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola ? *  Oui   Non

Sexe de votre enfant * : Garçon   Fille

Nom de votre enfant *
Prénom de votre enfant *
Date de naissance (jj/mm/aaaa) *
N° au registre national (sur la carte SIS de votre enfant)

Rue *    *   Boîte postale
Ville *    Code postal *
Pays*

Identité de la personne qui effectue cette demande :

Nom du demandeur *
Prénom du demandeur *

E-mail *
E-mail (vérification) *

Mode de contact souhaité (afin que nous puissions vous joindre pendant les heures ouvrables) :

Téléphone * : >>Téléphone * (vérification) :
GSM * : >>GSM * (vérification) :

! En cas de demande urgente, merci de privilégier le contact direct (par téléphone ou sur place).
En cas d'urgence vitale, composez le numéro de téléphone suivant : 112.