Foto UKZKF
FRNLEN

>>Afspraakaanvraag : stap 1 (identiteit)

AfsprakenDit formulier laat u toe om een consultatie online aan te vragen. Daarna zal u via telefoon, GSM of E-mail gecontacteerd worden om de gewenste afspraak definitief te bevestigen.

Op de elektronische lijst van raadplegingen en consulenten vindt U nuttige gegevens en informatie.

Het is eveneens mogelijk om een consultatie online te annuleren of te wijzigen via deze pagina.

Gelieve alle velden, voorzien van een sterretje *, in te vullen.

Is deze afspraak  voor uw kind  of voor een andere persoon  ? *

Gegevens betreffende de patiënt :

Naam van de behandelende dokter/kinderarts *

Werd de raadpleging gevraagd door uw dokter ?  Ja    Nee

Werd de patiënt reeds in het UKZKF behandeld ? *  Ja   Nee

Geslacht van uw kind * : Jongen   Meisje

Naam van het kind *
Voornaam van het kind *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *
Nationaal nummer (op de sis-kaart)

Straat *   Nr *   Bus
Stad *     Postcode *
Land *

Identiteit van de persoon die de afspraak maakt :

Naam van de aanvrager *
Voornaam van de aanvrager *

E-mail *
E-mail (verificatie) *

Gewenste contactwijze (waar u tijdens de dag kan bereikt worden) :

Telefoon * : >>Telefoon * (verificatie) :
GSM * : >>GSM * (verificatie) :

! In geval van dringende aanvraag verkies direct contact (telefonisch of ter plaatse).
In geval van levensnood vorm het volgende telefoonnummer : 112.