Photo HUDERF
FRNLEN

>>Aanvraag tot kopie van een patiëntendossier

Ne pas remplir !

Kader 1 - Gegevens betreffende de patiënt voor wie u de kopie wilt

 

 

 

    Nr  

   


Kader 2 - Contactgegevens van de arts die de kopie van het dossier zal ontvangen

 

 

 

    Nr  Bus

   


Cadre 3 – Coordonnées du demandeur

 

 

 Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

 Telefoonnummer

  Relatie met de patiënt


Voor meer vragen kunt u contact opnemen met :
Huderf Courrier Médical, J.-J. Crocqlaan 15
1020 Brussel
Tel: 02/477 21 74
Mail: courriermedical@huderf.be