Entre médical et juridique : dossier du patient, pas si bien connu...

Toute personne travaillant dans l’hôpital est certainement avertie de l’existence d’un dossier du patient. Mais connaissons-nous tous son utilité, et les obligations qui s’y attachent? Petite présentation de cet outil qui est aussi un instrument de communication.

La loi sur les droits des patients, promulguée en 2002, instituait entre autres le droit pour les patients de consulter leur dossier médical, et même d’en obtenir une copie. Un vrai changement, au moins dans l’esprit. Nous avons rencontré Thérèse Locoge, directrice administrative du CHU Brugmann et responsable du service juridique, ainsi que le Dr Thierry Schurmans, médecin chef de l’Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, pour en savoir plus.

Une communication bien réglée

Le dossier du patient existe bien sûr de longue date. La loi de 2002 consacre l’accès du patient à son dossier “objectif” (sans les notes personnelles des médecins): il a le droit de le consulter ou de le faire consulter par une personne de confiance, et d’être assisté dans cette consultation par un professionnel de la santé. Le patient a également le droit d’obtenir une copie de ce dossier, et ensuite de le communiquer à qui il veut.
Ce droit est loin d’être anodin. Il ne faudrait cependant pas surestimer ses dispositions: le dossier est un ensemble de données médicales techniques, en général fournies sans commentaires et sans explications. Se trouver seul devant ces informations est parfois très angoissant (et parfois aussi parfaitement inutile). C’est pourquoi, explique Thérèse Locoge, “nous essayons toujours de respecter l’esprit de la loi, qui fait du patient un partenaire des soins, au lieu de nous contenter de mettre le patient devant son dossier”. Il faut rappeler que la consultation du dossier médical est très loin d’être la seule manière pour le patient d’être informé sur son état et son traitement. “Le principal canal d’information reste la communication orale entre un médecin et son patient, rappelle Thérèse Locoge, ce lien n’est pas remis en cause par la consultation du dossier médical.”

La révolution électronique

Le passage de tous les dossiers des patients à l’électronique n’est pas sans créer de l’inquiétude. L’ombre de Big Brother plane-t-elle sur les hôpitaux?
Pour Thérèse Locoge, “cette idée n’est pas à l’ordre du jour. Il nous est interdit de communiquer les données à tout organisme extérieur – ce n’est d’ailleurs jamais demandé”. L’apparition de l’ordinateur et la digitalisation des dossiers constitue plutôt un plus dans le respect de la confidentialité, comme l’explique le Dr Thierry Schurmans. “Auparavant, pour obtenir un dossier, il suffisait d’aller dans les archives et de demander à le consulter au nom d’une personne de l’hôpital. Il n’y avait pas de vérification d’identité, ni de suivi, et seuls le départ et le retour du dossier aux archives étaient tracés. Alors que maintenant, le système permet de vérifier qui a consulté le dossier, à quel moment, et même quelles parties du dossier la personne a visitées. Il est donc plus facile de repérer d’éventuels abus. D’ailleurs, la liste des personnes ayant eu précédemment accès est la première chose qui s’affiche lorsque l’on ouvre un dossier du patient – pour rappeler qu’il y a toujours une trace… Et je conseille à mes collègues qui se font soigner à l’hôpital d’aller consulter leur propre dossier pour vérifier qui est allé le visiter.”

Il y a des exceptions

Si le principe est celui du droit d’accès du patient à son dossier et aux informations qu’il contient, celles-ci étant strictement protégées par le secret professionnel, ce droit connaît certains aménagements.

• Le soupçon d’une pression extérieure: si le médecin pense qu’une tierce personne fait pression sur son patient pour chercher à obtenir son dossier, il a le droit de refuser la consultation du dossier. C’est un cas qui n’est pas si rare: certains assureurs peu scrupuleux (mais n’en faisons pas une règle générale) peuvent chercher à se procurer un dossier pour vérifier la présence d’une pathologie qui ferait monter les primes ou diminuer les remboursements…
• Le cas des enfants: s’ils ne peuvent pas prendre toutes les décisions tout seuls, les enfants sont tout de même associés à l’exercice de ce droit de consultation et d’obtention d’une copie, suivant leur âge et leur maturité. En parallèle, les parents ne peuvent oublier qu’ils n’ont pas automatiquement le droit de consulter le dossier de leur enfant…
• L’exception thérapeutique: si le médecin estime que la communication du contenu du dossier pourrait être gravement préjudiciable au patient, il a le droit de refuser de fournir les données du dossier. C’est une possibilité sévèrement réglementée: le préjudice à la santé du patient doit être manifeste, le médecin doit consulter un autre praticien professionnel et informer une éventuelle personne de confiance désignée par le patient; et enfin, une mention écrite de l’exception doit être faite dans le dossier du patient.
• Certaines parties du dossier ne sont pas accessibles au patient. Il s’agit des informations concernant des personnes tierces et des annotations personnelles des médecins.
• Le principe du secret partagé: au sein d’un hôpital, les patients sont pris en charge par toute une équipe et non par un seul médecin. L’idée de secret partagé permet à tous les membres de l’équipe d’avoir accès aux informations dont ils ont besoin pour soigner le patient sans avoir à en demander l’autorisation. Toutes ces personnes sont, évidemment, soumises au secret professionnel – dont la transgression, dans le domaine médical, est punie pénalement (huit jours à six mois d’emprisonnement).

Deux sujets distincts

Le dossier du patient comporte toutes les informations importantes sur la santé du patient et son traitement. Le secret médical couvre évidemment toutes ces informations, mais pas seulement. Le code de déontologie des médecins mentionne en effet que le médecin gardera secret “tout ce qu’il a vu, connu, appris, constaté, découvert ou surpris dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de sa profession”. Le champ est donc bien plus large que le simple dossier du patient. Les médecins et les soignants ne sont pas les seuls à être soumis au secret professionnel. Tout membre du personnel de l’hôpital qui a accès aux données du patient – des employés de la facturation au personnel qui encode et "anonymise" les données des patients avant de les envoyer au SPF Santé Publique pourévaluation – est soumis aux mêmes obligations de discrétion.

:: Le contenu du dossier :: Les éléments qui composent le dossier médical sont repris dans un Arrêté royal. Les principaux sont:
les antécédents du patient
les résultats d’examens médicaux
les diagnostics
le traitement
l'évolution de la maladie
un rapport de sortie, qui comprend un rapport provisoire destiné à assurer la continuité des soins (il est remis au patient ou envoyé à son médecin traitant) ainsi qu’un rapport plus complet, adressé à tous les médecins concernés.

Le dossier du patient est constitué du dossier médical et du dossier infirmier.

Auteur : Marion Garteiser
Source : Osiris News (n° 9, décembre 2007-février 2008)

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