Sauver des vies grâce à l'ECMO

Lorsque le cœur et les poumons ne suivent plus, l'ECMO, technique de circulation extra-corporelle importée des Etats-Unis, permet de remplacer temporairement les organes défaillants. Au sein de l'unité de soins intensifs de l'HUDERF, cette technique a déjà permis de traiter plus d'une centaine d'enfants.

Les premiers pas de l'ECMO

Tout a commencé au début des années 90. À cette époque, l'équipe des soins intensifs de l'HUDERF planche sur la mise en place de l'ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), une technique de circulation extracorporelle qui permet de mettre au repos le cœur et les poumons pendant quelques jours, voire quelques semaines. Alors que le programme est en cours, un événement accélère la mise en service de la technique: l'appel d'une grand-mère en détresse. Son petit-fils âgé de deux ans vient de se noyer.
À l'AZ Sint-Jan de Bruges, son état est jugé plus que critique. Le Pr Dominique Biarent, chef de clinique des soins intensifs et des urgences, décide alors de ramener le petit garçon en hélicoptère. "Nous n'étions pas à l'aise car les choses étaient en train d'aller plus vite que prévu, mais nous avions la machine ECMO, et même si le programme d'évaluation n'était pas terminé, nous devions tenter quelque chose", se souvient-elle aujourd'hui. À peine 14 jours plus tard, le petit garçon était tiré d'affaire.

Dernier recours

Une victoire anticipée donc pour cette technique venue des États-Unis, et d'abord développée à l'intention des nouveaux-nés. "Nous y avons beaucoup moins souvent recours chez les tout petits, car l'hypertension artérielle pulmonaire des nourrissons – indication la plus courante auparavant – est aujourd'hui traitée par oxyde nitrique. Les enfants et les adultes bénéficient actuellement davantage de l'ECMO", explique le Pr Biarent. Complexe, très invasive, la circulation extracorporelle est aussi une solution de dernier recours lorsque les autres modes de prise en charge ont échoué. "Depuis l'arrivée de l'ECMO, d'autres techniques se sont développées. La circulation extracorporelle est vraiment devenue la dernière étape. C'est pourquoi les résultats de l'ECMO sont statistiquement moins bons qu'avant: les patients arrivent dans un état plus grave." Actuellement, l'unité de soins intensifs pédiatriques traite par ECMO de 10 à 20 patients par an, ce qui en fait, avec ses deux machines, le centre le plus important en Belgique. Les indications vont de l'insuffisance cardiaque, par exemple après une chirurgie du cœur, aux cardiomyopathies (maladies du muscle cardiaque d'origine virale ou métabolique) ou au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), lorsque la ventilation artificielle ne suffit plus. "L'ECMO peut aussi être une solution lorsque des patients atteints d'une pathologie cardiaque sont en attente de greffe, le temps que la transplantation puisse être réalisée", ajoute le Pr Biarent.

Les risques liés à l'ECMO

Une technique invasive qui ne va pas sans certains risques. "La mise en contact d'un corps étranger avec le sang provoque une accélération des cascades de coagulation. Pour empêcher la formation de caillots pouvant entraîner une thrombose ou une embolie, nous devons donc administrer des anticoagulants aux patients. Avec la prise de ces anticoagulants, le risque est de voir apparaître des hémorragies favorisées par le déficit plaquettaire causé par la circulation extracorporelle." À ce péril hémorragique s'ajoutent les risques infectieux, mais aussi techniques que suppose un tel dispositif. Bien que très performants, les équipements ECMO ne sont pas infaillibles et nécessitent une surveillance permanente.

Pas assez de patients traités

À l'heure actuelle, la circulation extra-corporelle n'est pas remboursée par l'INAMI bien qu'elle constitue parfois le dernier espoir pour de jeunes patients en détresse. La seule situation dans laquelle l'ECMO bénéficie d'un remboursement? Lorsque le patient n'a pas pu être détaché de la circulation extra-corporelle en salle d'opération. "Après une opération du cœur, l'ECMO – qui est en fait une technique dérivée et simplifiée de la circulation extracorporelle pratiquée en salle d'opération – prend momentanément le relais. Mais ces patients opérés du cœur ne représentent qu'une petite proportion de ceux qui devraient être traités par ECMO." Le coût de la technique explique en grande partie pourquoi elle n'est pas autant utilisée qu'elle le devrait. Dans certaines situations, elle reste pourtant le seul moyen de sauver des vies. "Sur les 10 à 20 patients que nous traitons avec cette technique chaque année, 50 à 60% s'en sortent." Lorsqu'on sait qu'aujourd'hui seuls les patients dans un état extrêmement critique sont mis sous ECMO, ces chiffres sonnent comme un espoir.

:: Comment l'ECMO fonctionne-t-elle ? ::
L'ECMO veino-artérielle
Utilisée en cas d'insuffisance cardiaque et pulmonaire sévère, l'ECMO veino-artérielle permet de créer un véritable "bypass" cardio-pulmonaire. Un cathéter est placé dans une grosse veine afi n d'aspirer le sang dans une machine qui sert de pompe cardiaque et qui va en même temps oxygéner le sang et enlever le gaz carbonique. Le sang réoxygéné est ensuite envoyé dans l'organisme par l'intermédiaire d'un cathéter placé dans une grosse artère.
L'ECMO veino-veineuse
Un peu moins invasive, l'ECMO veino-veineuse remplace uniquement la fonction pulmonaire de l'organisme. Le sang est dans ce cas "simplement" oxygéné et débarrassé de son gaz carbonique avant d'être réinjecté dans la veine.

:: "Sauvez mon Enfant" : une asbl qui unit urgentistes et patients :: L'association a été créée en 1992 à l'initiative des médecins du service des soins intensifs pédiatriques de l'HUDERF avec l'aide de la famille du premier patient ECMO, un petit garçon de deux ans qui s'était noyé accidentellement et a pu être sauvé grâce à cette technique.
L'ASBL a pour but de promouvoir les soins pédiatriques intensifs et la médecine d'urgence grâce à :
l'achat de matériel pointu et coûteux
la formation du personnel médical et soignant
l'accueil des enfants et de leur famille.

Auteur : Julie Luong
Source : Osiris News (n° 13, décembre 2008-février 2009)