40 jaar vooruitgang in pediatrische pneumologie en allergologie in het Kinderziekenhuis

Astma, allergieën, mucoviscidose, zeldzame luchtwegaandoeningen: in veertig jaar tijd is de manier waarop de luchtwegaandoeningen bij kinderen worden begrepen en behandeld, grondig veranderd. Toen het Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola (HUDERF) in 1986 zijn deuren opende, was de pediatrische pneumologie nog een jonge discipline. Artsen konden talrijke aandoeningen herkennen en de symptomen ervan verlichten, maar beschikten over veel minder middelen om de onderliggende mechanismen precies te begrijpen. 

Veertig jaar later hebben respiratoire onderzoeken, genetica, immunologie en doelgerichte behandelingen de specialiteit het tijdperk van de gepersonaliseerde geneeskunde binnengeloodst. Deze evolutie heeft het dagelijkse leven van duizenden kinderen veranderd: astma wordt beter onder controle gehouden, allergieën worden nauwkeuriger gekarakteriseerd en mucoviscidose, die vroeger gepaard ging met een zeer beperkte levensverwachting, maakt een echte therapeutische revolutie door. In het HUDERF is deze geschiedenis opgebouwd op het ritme van de wetenschappelijke ontdekkingen, in het bijzonder onder impuls van prof. Georges Casimir en vervolgens van prof. Laurence Hanssens, vandaag Directrice van de Kliniek voor pediatrische Pneumologie-Allergologie van het H.U.B.

1986: erkennen dat de longen van een kind anders zijn 

Begin jaren 1980 begon de pediatrische pneumologie zich in Europa pas als een volwaardige specialiteit te profileren. Lange tijd werden luchtwegaandoeningen bij kinderen benaderd vanuit de kennis die bij volwassenen was ontwikkeld. De longen van een kind groeien echter, het immuunsysteem ontwikkelt zich en aandoeningen uiten zich niet noodzakelijk op dezelfde manier. Bij de opening van het HUDERF in 1986 weerspiegelde de oprichting van een echte dienst pediatrische pneumologie deze evolutie: een kind kan niet langer worden beschouwd als een ‘kleine volwassene’ bij wie men alleen de behandelingen hoeft aan te passen. 

In die periode waren de beschikbare hulpmiddelen nog relatief beperkt. Bronchoscopieën werden bijvoorbeeld uitgevoerd met rigide instrumenten, terwijl in de allergologie huidtests en de eerste biologische analyses het mogelijk maakten bepaalde allergieën te identificeren, zonder de volledige complexiteit ervan al te begrijpen. De diagnose steunde dus grotendeels op het klinische onderzoek, de observatie van het kind en de ervaring van de arts. 

De jaren 1990: meten om beter te begrijpen 

In de jaren 1990 vond een eerste belangrijke verandering plaats met de ontwikkeling van longfunctieonderzoeken. Artsen konden voortaan de werking van de longen veel nauwkeuriger meten, de evolutie ervan opvolgen en het effect van behandelingen objectiveren. Tegelijkertijd werd flexibele bronchoscopie geleidelijk verder ontwikkeld, waardoor de luchtwegen fijner en minder invasief konden worden onderzocht. In de allergologie maakten bloedtests voor specifieke IgE-antilichamen (antilichamen die door het immuunsysteem worden aangemaakt als reactie op bepaalde allergenen) het mogelijk om sensibilisatie voor voedingsmiddelen, pollen, huisstofmijten en andere allergenen beter te identificeren. 

Deze evolutie veranderde geleidelijk de benadering binnen de specialiteit. Het volstaat niet langer om een aandoening te herkennen en de symptomen ervan te verlichten; men wil ook begrijpen wat er in het lichaam van elk kind gebeurt. Astma is daarvan een goed voorbeeld. Het werd lange tijd voornamelijk benaderd vanuit de astma-aanvallen, maar wordt geleidelijk erkend als een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen. Onderhoudsbehandelingen, in het bijzonder inhalatiecorticosteroïden, maken het vervolgens mogelijk deze ontsteking beter onder controle te houden, exacerbaties te verminderen en veel kinderen in staat te stellen een leven te leiden dat veel meer lijkt op dat van hun leeftijdsgenoten.

Maar een ontdekking aan het einde van de jaren 1980 zou deze nieuwe manier van geneeskunde bedrijven op zichzelf symboliseren. In 1989 identificeren onderzoekers het CFTR-gen, dat codeert voor een eiwit dat onder meer de uitwisseling van zout en water doorheen de cellen regelt en verantwoordelijk is voor mucoviscidose. De ziekte was al lang bekend en de ademhalings- en spijsverteringssymptomen konden al worden behandeld, maar het precieze biologische mechanisme ervan bleef tot dan onbekend. 

De ontdekking van CFTR leidt niet onmiddellijk tot een nieuw geneesmiddel. Ze maakt het echter mogelijk om geleidelijk te begrijpen hoe het overeenkomstige eiwit werkt en waarom een verstoorde werking ervan de ziekte veroorzaakt. Voor het eerst beschikt het onderzoek dus over een precies aangrijpingspunt. Er zouden nog meer dan twintig jaar voorbijgaan voordat deze kennis uitmondde in de eerste behandelingen die rechtstreeks konden ingrijpen op het mechanisme dat verantwoordelijk is voor mucoviscidose. 

Dit verhaal vat een van de grote veranderingen binnen de pediatrische pneumologie perfect samen: de ziekte beter begrijpen om op een dag op de oorzaak ervan te kunnen ingrijpen, in plaats van alleen de gevolgen te behandelen. 

Een referentiecentrum voor de begeleiding van steeds complexere aandoeningen 

Parallel met deze wetenschappelijke vooruitgang wordt de dienst uitgebouwd rond aandoeningen waarvoor steeds meer gespecialiseerde expertise nodig is. Onder impuls van prof. Georges Casimir en vervolgens prof. Laurence Hanssens ontwikkelt het HUDERF onder meer zijn activiteiten rond mucoviscidose, ernstige astma, complexe allergieën en verschillende zeldzame ademhalingsaandoeningen. In 1999 wordt het mucoviscidosecentrum erkend als referentiecentrum. Deze expertise wordt ook verder uitgebouwd met prof. Christiane Knoop, meer bepaald voor de begeleiding van adolescenten en jongvolwassenen met mucoviscidose. 

Deze evolutie gaat gepaard met een verandering in de manier waarop kinderen met chronische aandoeningen worden verzorgd. Rond de pneumoloog ontstaan geleidelijk teams met gespecialiseerde verpleegkundigen, kinesitherapeuten, diëtisten, psychologen, maatschappelijk assistenten, apothekers en andere specialisten. Bij een kind met mucoviscidose of ernstige astma volstaat het niet langer om alleen de ademhalingsparameters te verbeteren: ook de groei, voeding, schoolloopbaan, lichaamsbeweging, het gezinsleven en geleidelijk aan de zelfstandigheid moeten worden gevrijwaard. 

De jaren 2000: achter één aandoening gaan verschillende profielen schuil 

Vanaf de jaren 2000 maken de vooruitgang in de immunologie (de studie van de werking van het immuunsysteem) en de moleculaire biologie (de studie van biologische mechanismen op het niveau van genen en moleculen) het mogelijk om nog verder te gaan. Onderzoekers begrijpen onder meer dat achter eenzelfde diagnose zeer verschillende mechanismen kunnen schuilgaan. Twee kinderen met astma kunnen verschillende ontstekingsprofielen vertonen en niet op dezelfde manier reageren op dezelfde behandeling. Astma wordt dus niet langer beschouwd als één uniforme aandoening, maar als een geheel van verschillende vormen die geleidelijk aan gekarakteriseerd moeten worden. 

Ook de allergologie volgt dit traject. Na huidtests en specifieke IgE-tests volgen steeds fijnere analyses waarmee de allergene componenten die verantwoordelijk zijn voor de reacties beter kunnen worden geïdentificeerd (moleculaire diagnostiek). Deze evolutie helpt om de diagnose te verfijnen en bepaalde onnodige vermijdingsmaatregelen te voorkomen. Anafylaxie, een ernstige en mogelijk levensbedreigende allergische reactie, wordt zo beter gediagnosticeerd en behandeld. Tegelijkertijd evolueren de behandelingen: allergeenimmunotherapie, of desensibilisatie, wordt ontwikkeld voor bepaalde ademhalingsallergieën en orale tolerantie-inductie biedt meer recent nieuwe perspectieven voor bepaalde voedselallergieën. 

Het inzicht in allergieën wordt ook verruimd naar de omgeving waarin kinderen opgroeien. Vanaf de jaren 2000 richten onderzoeken zich meer op het microbioom, luchtverontreiniging, leefgewoonten en vroegtijdige blootstellingen. De ‘hygiënehypothese’, volgens welke een geringere blootstelling aan bepaalde micro-organismen tijdens de vroege kinderjaren de rijping van het immuunsysteem zou kunnen beïnvloeden, draagt er onder meer toe bij dat opnieuw wordt nagedacht over de toename van bepaalde allergische aandoeningen. 

De jaren 2010: eindelijk het mechanisme van mucoviscidose behandelen 

Meer dan twintig jaar na de ontdekking van CFTR zet het onderzoek een beslissende stap. Aan het begin van de jaren 2010 verschijnen de eerste CFTR-modulatoren (geneesmiddelen die ontworpen zijn om de werking te verbeteren van het defecte eiwit dat aan de basis ligt van mucoviscidose), die rechtstreeks kunnen inwerken op het defecte eiwit dat aan de basis ligt van mucoviscidose. De eerste moleculen zijn nog maar geschikt voor een klein deel van de patiënten, maar tonen voor het eerst aan dat het mogelijk is om het ziektemechanisme zelf te wijzigen. Nieuwe generaties behandelingen zullen vervolgens steeds meer patiënten kunnen helpen. 

Voor prof. Laurence Hanssens vormt deze evolutie waarschijnlijk de meest spectaculaire therapeutische revolutie die zij tijdens haar loopbaan heeft meegemaakt. Bij patiënten die voor deze behandelingen in aanmerking komen, verbetert de ademhalingsfunctie, neemt het aantal ziekenhuisopnames af, verbetert de voedingstoestand en verandert de levenskwaliteit. De radiografieën van de patiënten normaliseren en vooral: de toekomstperspectieven zijn niet meer dezelfde. 

“Waar mucoviscidose vroeger een kinderziekte was die gepaard ging met een zeer beperkte levensverwachting, begeleiden de teams vandaag jongeren die verder studeren, werken, een relatie aangaan en kunnen overwegen om ouder te worden.”  Prof. Laurence Hanssens 

De ziekte is daarom niet verdwenen. Gespecialiseerde opvolging, respiratoire kinesitherapie, voeding en multidisciplinaire monitoring blijven essentieel, en niet alle patiënten hebben evenveel baat bij de nieuwe therapieën. Maar het natuurlijke verloop van mucoviscidose is ingrijpend veranderd. Eén teken getuigt daar bijzonder duidelijk van: de overgang naar volwassenenteams, die vroeger uitzonderlijk was bij bepaalde ernstige ademhalingsziekten, is vandaag een volwaardige stap in het zorgtraject geworden. 

Van astma tot allergieën: naar gepersonaliseerde geneeskunde 

Dezelfde logica breidt zich geleidelijk uit naar andere ziekten. Bij ernstige astma maken biologische behandelingen het vandaag mogelijk om bij geselecteerde kinderen, op basis van hun profiel, bepaalde specifieke ontstekingsmechanismen aan te pakken.  

De vraag is dus niet langer alleen “welke behandeling moeten we geven tegen astma?”, maar “welk mechanisme veroorzaakt de astma bij dit kind en welke behandeling kan daarop inwerken?”. Prof. Laurence Hanssens 

Ook binnen de allergologie wordt de geneeskunde steeds meer geïndividualiseerd. De teams proberen te bepalen waarvoor het kind werkelijk allergisch is, welk risico daarmee gepaard gaat en welke strategie voor hem of haar het meest geschikt is. In sommige gevallen gaat het niet langer alleen om het leren vermijden van het allergeen, maar ook om een geleidelijke verandering van de reactie van het immuunsysteem. Deze evolutie is bijzonder belangrijk bij voedselallergie, die het dagelijkse leven van kinderen en hun gezinnen zwaar kan belasten. 

Nieuwe uitdagingen voor een nieuwe generatie 

In veertig jaar tijd zijn sommige bekommernissen ook van aard veranderd. Dankzij de therapeutische vooruitgang kunnen vandaag de dag de meeste kinderen met goed gecontroleerde astma normaal bewegen, terwijl sommigen vroeger nog vrijgesteld werden van sport uit vrees voor aanvallen. Tegelijkertijd duiken er nieuwe risico’s op: luchtverontreiniging, de kwaliteit van de binnenlucht, veranderingen in het milieu en ook elektronische sigaretten behoren nu tot de onderwerpen waarmee kinderlongartsen worden geconfronteerd. 

Het vapen bij adolescenten vormt in het bijzonder een nieuwe preventieve uitdaging. Naast de effecten op de ademhaling roept een vroege blootstelling aan nicotine bijzondere bezorgdheid op, omdat die plaatsvindt terwijl de hersenen nog in ontwikkeling zijn. De kinderlongziekten moeten dus niet alleen ziekten blijven behandelen, maar ook anticiperen op het gedrag en de omgevingsfactoren die de respiratoire gezondheid van de volgende generaties zullen bepalen. 

Veertig jaar later: steeds meer begrijpen 

Van 1986 tot 2026 is de pediatrische pneumologie-allergologie geëvolueerd van een geneeskunde met relatief weinig specifieke hulpmiddelen naar een discipline die de ademhalingsfunctie nauwkeurig kan meten, de immunologische en genetische mechanismen van ziekten kan onderzoeken en in sommige gevallen behandelingen kan aanbieden die rechtstreeks op de oorzaak ervan gericht zijn. 

Het verloop van mucoviscidose is daar waarschijnlijk de sterkste illustratie van: een ziekte begrijpen, het gen ervan identificeren in 1989, de rol van het CFTR-eiwit ontrafelen en er vervolgens in de jaren 2010 rechtstreeks op kunnen inwerken. Astma en allergieën vertellen op hun manier hetzelfde verhaal: achter een diagnose schuilt voortaan een kind met een eigen biologisch profiel, een eigen omgeving en een eigen voorgeschiedenis. 

“Vandaag gaat dit onderzoek verder met een steeds ambitieuzer doel: vroeger ingrijpen, voordat letsels onomkeerbaar worden of ontstaan, en voor elk kind de meest doeltreffende behandeling bepalen.” Prof. Laurence Hanssens 

Veertig jaar na de oprichting van het HUDERF blijft de rode draad uiteindelijk dezelfde: steeds nauwkeuriger begrijpen waarom een kind ziek is, zodat het niet alleen beter kan ademen, maar vooral kan opgroeien, sporten, studeren, zelfstandig worden en zijn leven opbouwen met zo weinig mogelijk beperkingen.