Pediatrische chirurgie: al 40 jaar de grenzen van het mogelijke verleggen
In veertig jaar tijd is de pediatrische chirurgie grondig veranderd: vooruitgang op het vlak van beeldvorming en anesthesie, de ontwikkeling van de neonatale intensieve zorg, laparoscopie, hyperspecialisatie en, vandaag, augmented surgery.
« Minimaal invasieve chirurgie was een van de grote revoluties van de voorbije decennia. Maar de vooruitgang in de chirurgie kan niet los worden gezien van de vooruitgang in de disciplines errond: een betere diagnose, betere anesthesie en een betere begeleiding van het kind hebben de zorg voor het kind evenzeer veranderd als de chirurgische ingreep zelf. »
1986: de pediatrische chirurgie treedt een nieuw tijdperk binnen
De geschiedenis begint al lang vóór de bouw van het Kinderziekenhuis. In Brussel bestaat er in het Brugmannziekenhuis al sinds 1923 een autonome dienst voor kinderchirurgie. In de loop der decennia krijgt de discipline steeds meer structuur en specialisatie, onder meer dankzij chirurgen zoals François Moyson, Willy Grégoir en later Frank Collier en Marc-Henri De Laet. In 1974 werkt François Moyson ook mee aan de oprichting van de Belgian Association of Pediatric Surgery (BELAPS), een teken dat de chirurgie bij kinderen zich geleidelijk ontwikkelt tot een volwaardige discipline.
Maar 1986 vormt een bijzondere mijlpaal. Met de opening van het HUDERF worden de verschillende expertises die nodig zijn voor de behandeling van kinderen in één universitair kinderziekenhuis samengebracht. Chirurgen, kinderartsen, anesthesisten, radiologen, neonatologen en intensivisten werken voortaan in een omgeving die volledig rond het kind is georganiseerd.
Deze nabijheid zal in de daaropvolgende decennia een essentiële rol spelen. De vooruitgang in de pediatrische chirurgie berust immers nooit uitsluitend op de ontwikkeling van de operatietechnieken. Om een pasgeborene van enkele dagen oud te kunnen opereren, moet men hem ook veilig kunnen verdoven, zijn beademing kunnen verzekeren, zijn temperatuur kunnen regelen, aangepaste voeding kunnen toedienen en vóór en na de ingreep intensieve bewaking kunnen garanderen.
Van de jaren 1980 tot vandaag: afwijkingen vóór de geboorte in beeld brengen
Een van de ingrijpendste veranderingen begint zelfs vóór de opening van het HUDERF. Vanaf het einde van de jaren 1970 maakt de ontwikkeling van prenatale echografie het mogelijk om tijdens de zwangerschap bepaalde afwijkingen op te sporen die voordien pas na de geboorte werden vastgesteld. De pediatrische urologie is een van de eerste domeinen die door deze nieuwe manier van kijken grondig verandert.
De mogelijkheden van echografie verbeteren daarna snel en worden in bepaalde situaties aangevuld met foetale MRI. Afwijkingen van het spijsverteringsstelsel, de urinewegen of de borstkas kunnen vóór de bevalling worden vermoed of vastgesteld. De verandering is aanzienlijk: de geboorte kan in een aangepaste omgeving worden gepland en de verschillende teams kunnen samen anticiperen op de eerste levensuren.
“Voor bepaalde afwijkingen begint de behandeling vandaag al vóór de geboorte”, benadrukt prof. Pierre Lingier. Deze anticipatie betekent niet noodzakelijk dat er vaker wordt ingegrepen. Integendeel, dankzij betere beeldvorming en meer kennis kunnen we het natuurlijke verloop van een afwijking beter begrijpen en bepalen wanneer een operatie nodig is, maar ook wanneer een ingreep niet noodzakelijk is.
Tegelijkertijd maken de pediatrische anesthesie, beademing, monitoring, parenterale voeding en neonatale intensieve zorg een aanzienlijke vooruitgang door. Pasgeborenen die vroeger uiterst moeilijk te behandelen waren, kunnen nu complexe ingrepen ondergaan. De neonatale chirurgie illustreert zo een essentieel kenmerk van deze geschiedenis: elke vooruitgang in de operatiezaal hangt ook af van de vooruitgang in de disciplines errond.
Jaren 1990-2000: de opmars van de minimaal invasieve chirurgie
De tweede grote verandering speelt zich af in de operatiezalen. Tot in de jaren 1980 en het begin van de jaren 1990 was voor toegang tot de buik of de borstkas doorgaans nog een open operatie nodig. De ontwikkeling van de laparoscopie en vervolgens de thoracoscopie zou deze praktijk geleidelijk veranderen.
Een camera en instrumenten die via kleine incisies worden ingebracht, stellen de chirurg in staat om te opereren terwijl die op een scherm kijkt. Deze techniek ontwikkelt zich eerst bij volwassenen, maar de toepassing ervan bij kinderen is veel meer dan een eenvoudige kwestie van schaalverkleining. De instrumenten moeten worden geminiaturiseerd en men moet leren werken in uiterst kleine ruimtes, rekening houdend met de bijzonder gevoelige fysiologie van zuigelingen en pasgeborenen.
In Brussel vinden de eerste minimaal invasieve pediatrische ingrepen al plaats in het begin van de jaren 1990. Historische bronnen situeren de gestructureerde ontwikkeling van de laparoscopie en het MIS-concept (Minimally Invasive Surgery) in het UKZKF vanaf 2001.
“Voor mijn generatie was minimaal invasieve chirurgie waarschijnlijk de grootste technische revolutie. Ingrepen waarvoor vroeger een open operatie nodig was, kunnen vandaag via enkele millimeters worden uitgevoerd, met, afhankelijk van de ingreep, minder postoperatieve pijn, een sneller herstel en kleinere littekens”, legt prof. Pierre Lingier uit.
Deze evolutie gaat ook gepaard met de ontwikkeling van dagchirurgie en een meer gestructureerde aanpak van pijn, ook na de terugkeer naar huis. De pediatrische chirurgie verandert dus niet alleen in de manier waarop wordt geopereerd: geleidelijk evolueert het volledige traject van het kind rond de ingreep.
Steeds meer gespecialiseerde chirurgen
Naarmate de technieken vooruitgaan, verandert ook het beroep zelf. De pediatrische chirurgie, die van oudsher zeer algemeen was, specialiseert zich geleidelijk: neonatale, digestieve, thoracale en hepatobiliaire chirurgie, urologie, chirurgische oncologie en niertransplantatie ontwikkelen elk hun eigen expertise. Voor bepaalde zeldzame of complexe aandoeningen wordt de ervaring van gespecialiseerde teams doorslaggevend.
De geschiedenis van het UKZKF weerspiegelt deze evolutie. In de urologie hebben de werkzaamheden van Willy Grégoir, onder meer rond de ureterovesicale re-implantatie, hun stempel op het vakgebied gedrukt. Vervolgens ontwikkelt Frank Collier de pediatrische urologie in het Kinderziekenhuis en wordt hij in 1999 hoofd van de dienst Pediatrische Urologische Chirurgie. In de digestieve chirurgie draagt ook Marc-Henri De Laet, die onder meer werd opgeleid in het Great Ormond Street Hospital in Londen, bij tot de ontwikkeling van gespecialiseerde pediatrische expertise.
Deze specialisatie vereist op haar beurt een nauwere samenwerking tussen ziekenhuizen. In 2005 neemt Frank Collier de leiding over het interhospitaal departement Pediatrische Chirurgie ULB-IRIS, dat de pediatrische chirurgische activiteiten tussen verschillende Brusselse ziekenhuizen beter moet coördineren. Deze logica van het delen van expertise wordt vandaag voortgezet binnen het H.U.B., in het bijzonder tussen het UKZKF, het Erasmusziekenhuis en het Jules Bordet Instituut voor de meest complexe zorgtrajecten.
Het traject van prof. Pierre Lingier illustreert deze uitwisseling van expertise: hij werd opgeleid aan de ULB en behaalde in 1996 zijn specialisatie in de heelkunde. Vervolgens vervolmaakte hij zijn opleiding in de pediatrische en neonatale chirurgie aan Necker-Enfants Malades in Parijs, waarna hij eerst pediatrische chirurgie beoefende in het Erasmusziekenhuis en vervolgens naar het UKZKF ging. Dit traject weerspiegelt de evolutie van het vakgebied: meer gespecialiseerd wat de competenties betreft, maar ook meer collectief in de praktijk.
2019: een operatiekwartier voor de moderne pediatrische chirurgie
In 2019 markeert de inhuldiging van het gebouw Professor Henri Vis een nieuwe fase voor het UKZKF, met een modern operatiekwartier dat aangepast is aan de vereisten van de pediatrische chirurgie en anesthesie. Onder leiding van prof. Henri Steyaert, specialist in minimaal invasieve pediatrische chirurgie, zette de dienst de ontwikkeling van deze nieuwe benaderingen voort.
De verandering beperkt zich niet tot de uitrusting. In veertig jaar tijd is het volledige chirurgische traject geëvolueerd: de voorbereiding vóór de ingreep, de anesthesie die specifiek aan het kind is aangepast, de preventie en behandeling van pijn, de ontwaakfase, de ontwikkeling van dagchirurgie en een sneller ontslag naar huis. Ook de aanwezigheid van de ouders en de begeleiding van het kind krijgen een steeds belangrijkere plaats. Het doel is tegelijk de ingrepen veiliger te maken en de lichamelijke en emotionele gevolgen ervan zoveel mogelijk te beperken.
Vandaag: van minimaal invasieve chirurgie tot augmented surgery
Na de minimaal invasieve chirurgie tekent zich een nieuwe transformatie af. Pierre Lingier spreekt graag over « augmented surgery »: een vorm van chirurgie waarbij nieuwe technologieën het mogelijk maken de anatomie vóór de ingreep beter in kaart te brengen en de handelingen tijdens de operatie steeds nauwkeuriger te sturen.
Driedimensionale beeldvorming maakt het nu al mogelijk om bepaalde complexe anatomieën te reconstrueren. Fluorescentie kan helpen om structuren zichtbaar te maken die met het blote oog moeilijk te onderscheiden zijn. Robotica biedt perspectieven om zeer precieze handelingen uit te voeren in kleine ruimtes, terwijl artificiële intelligentie geleidelijk zou kunnen bijdragen aan de analyse van beelden en de voorbereiding van ingrepen. Het gaat er niet om de technologie de plaats van de chirurg te laten innemen, maar om de chirurg nieuwe hulpmiddelen te bieden om beter te zien, zich beter voor te bereiden en nauwkeuriger in te grijpen.
In veertig jaar tijd heeft de pediatrische chirurgie in het UKZKF zo verschillende belangrijke transformaties doorgemaakt: de ontwikkeling van de prenatale diagnostiek, de vooruitgang in de neonatale chirurgie en anesthesie, de opmars van de laparoscopie, de toenemende specialisatie van de teams en vandaag de komst van nieuwe beeldvormings- en ondersteuningstechnologieën voor chirurgische ingrepen.
De rode draad is daarentegen nauwelijks veranderd: vroeger inzicht verkrijgen, nauwkeuriger ingrijpen en de impact van de operatie op het kind zoveel mogelijk beperken. Het is deze voortdurende zoektocht die de opening van het UKZKF in 1986 verbindt met de pediatrische chirurgie die er vandaag verder evolueert.
