Het patiëntendossier : niet zo goed bekend...

Iedereen die in een ziekenhuis werkt, weet ongetwijfeld het bestaan af van het zogenaamde patiëntendossier.
Maar kennen we ook allemaal het nut van zo’n dossier en de bijgaande verplichtingen?

De wet op de patiënten rechten, die in 2002 van kracht werd, omvat onder meer het recht voor de patiënt om zijn medisch dossier te raadplegen en er zelfs een kopie van te krijgen. Een ingrijpende verandering, althans in de geesten van de mensen.
We staken daarover ons licht op bij Thérèse Locoge, administratief directeur van het UVC Brugmann en hoofd van de juridische dienst, en bij dr. Thierry Schurmans, hoofdgeneesheer van het Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola.

Goed geregelde communicatie

Het patiëntendossier bestaat uiteraard al geruime tijd. De wet van 2002 bepaalt dat de patiënt zijn 'objectief' dossier mag inkijken (met andere woorden: niet de persoonlijke aantekeningen van de artsen). Hij mag het dus raadplegen of doen raadplegen door een vertrouwenspersoon, eventueel onder begeleiding van een gezondheidsprofessional.
De patiënt heeft ook het recht om een kopie te krijgen van zijn dossier en die vervolgens te bezorgen aan wie hij wil.
Dat recht is allesbehalve onschuldig, al mogen de bepalingen van de wet niet overschat worden. Een patiëntendossier is immers een geheel van medischtechnische gegevens die meestal vermeld worden zonder commentaar en uitleg. Die informatie helemaal alleen moeten doorploegen, kan dan ook heel beangstigend overkomen (en soms ook compleet zinloos zijn). “Vandaar dat we altijd de geest van de wet proberen te respecteren, waarbij de patiënt als een zorgpartner wordt beschouwd, in plaats van hem gewoon te confronteren met zijn dossier”, aldus Thérèse Locoge. Ter herinnering: je medisch dossier raadplegen, is zeker niet de enige manier voor de patiënt om zich te informeren over zijn gezondheidstoestand en zijn behandeling. “Het belangrijkste informatiekanaal blijft de mondelinge communicatie tussen arts en patiënt, en de raadpleging van het medisch dossier doet geen afbreuk aan die vertrouwensband”.

De elektronische revolutie

De digitalisering van alle patiëntendossiers zorgt voor enige onrust. Ligt Big Brother niet op de loer in de ziekenhuiswereld? “Die vrees is ongegrond”, zo klinkt het geruststellend bij Thérèse Locoge. “We mogen immers geen gegevens doorspelen aan een externe instelling, en daar is trouwens ook nooit vraag naar.” De intrede van de computer en de digitalisering van de dossiers is veeleer een extra waarborg voor vertrouwelijkheid, zoals dr. Thierry Schurmans uitlegt. “Vroeger moest je gewoon naar het archief gaan om een dossier in te kijken en te vragen om het te mogen raadplegen in naam van een ziekenhuispatiënt. Er was geen identiteitscontrole en evenmin follow-up, en alleen het meenemen en het terugbrengen van het dossier naar het archief waren naspeurbaar. Vandaag kunnen we echter nagaan wie het dossier heeft geraadpleegd en wanneer, en zelfs welke delen van het dossier de persoon in kwestie heeft ingekeken. Het is dus gemakkelijker om eventuele misbruiken op te sporen. De lijst van personen die het dossier al voordien geraadpleegd hebben, is trouwens het eerste gegeven dat verschijnt zodra je een patiëntendossier opent. Om maar te zeggen dat er altijd een spoor van achterblijft. Ik raad mijn collega’s die zich laten behandelen in het ziekenhuis dan ook aan om hun eigen dossier te raadplegen, om te checken wie het allemaal heeft ingekeken.”

Er bestaan uitzonderingen

De patiënt mag weliswaar zijn dossier raadplegen, maar de gegevens in het dossier zijn strikt beschermd door het beroepsgeheim. Dit patiëntenrecht kent dan ook enkele beperkingen.

• Vermoedelijke druk van buitenaf: als de arts vermoedt dat een derde zijn patiënt onder druk zet om zijn dossier te krijgen, heeft hij het recht om de raadpleging ervan te weigeren. Dat komt niet zo zelden voor als we zouden denken. Zo kunnen weinig scrupuleuze verzekeraars (al mogen we niet veralgemenen) een dossier proberen te pakken te krijgen om na te gaan of hun cliënt geen ziekte heeft die de premies zou doen stijgen of de terugbetalingen zou doen dalen…
• Als het om kinderen gaat: kinderen mogen weliswaar niet alléén beslissen, maar hebben toch mee het recht om hun dossier in te kijken en er een kopie van te krijgen, afhankelijk van hun leeftijd en rijpheid. De ouders van hun kant mogen niet vergeten dat ze niet automatisch het recht hebben om het dossier van hun kind te raadplegen.
• De therapeutische uitzondering: als de arts van oordeel is dat mededeling van de inhoud van het dossier de patiënt ernstig zou kunnen schaden, heeft hij het recht om hem het inzagerecht te weigeren. Deze beperking is echter streng gereglementeerd: de mogelijke schade aan de gezondheid moet duidelijk kunnen worden aangetoond, de arts moet een andere gezondheidsprofessional raadplegen en een eventuele door de patiënt aangestelde vertrouwenspersoon inlichten. Ten slotte moet deze uitzondering ook uitdrukkelijk schriftelijk vermeld worden in het patiëntendossier.
• Sommige delen van het dossier zijn niet toegankelijk voor de patiënt. Het gaat met name om gegevens over derden en de persoonlijke aantekeningen van de artsen.
• Het principe van het gedeelde geheim: ziekenhuispatiënten worden niet behandeld door slechts één arts, maar door een heel team. Dankzij het principe van het gedeelde geheim mogen alle teamleden de gegevens raadplegen die ze nodig hebben om de patiënt te verzorgen, zonder daarvoor toestemming te moeten vragen. Al die personen zijn uiteraard onderworpen aan het beroepsgeheim, waarvan de overtreding op medisch vlak strafrechtelijk bestraft wordt (met acht dagen tot zes maanden gevangenisstraf).

Twee verschillende dingen

Het patiëntendossier bevat alle belangrijke gegevens over de gezondheidstoestand van de patiënt en diens behandeling. Het medisch geheim dekt uiteraard al die informatie, maar niet alleen. De deontologische code voor artsen bepaalt namelijk dat de arts “alles wat hij ziet, verneemt, vaststelt en ontdekt bij de uitoefening van zijn beroep of naar aanleiding van de uitoefening van zijn beroep, moet geheimhouden”. De geheimhoudingsplicht is dus veel ruimer dan alleen het patiëntendossier. Bovendien zijn niet alleen artsen en zorgverleners onderworpen aan het beroepsgeheim. Alle personeelsleden van het ziekenhuis die toegang hebben tot de patiëntengegevens – van facturatie bedienden tot personeelsleden die de patiëntengegevens invoeren en anonimiseren, alvorens ze voor evaluatie te versturen naar de FOD Volksgezondheid – zijn onder worpen aan dezelfde discretieplicht.

:: De inhoud van het dossier :: De bestanddelen van het medisch dossier zijn vastgelegd in een Koninklijk Besluit. De belangrijkste zijn :
de medische voorgeschiedenis van de patiënt (antecedenten)
de medische onderzoeksresultaten
de diagnose
de behandeling
het ziekteverloop
een ontslagrapport, dat een voorlopig verslag bevat, om de continuïteit van de zorg te waarborgen (het wordt overhandigd aan de patiënt of naar zijn behandelend arts gestuurd), en een uitgebreider verslag dat bestemd is voor alle betrokken artsen.

Het patiëntendossier bestaat uit het medisch dossier en het verpleegdossier.

Auteur : Marion Garteiser
Bron : Osiris News (nr 9, december 2007-februari 2008)

Bescherming van de privacy.